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Gli obiettivi di questo studio erano di valutare l'efficacia e la tollerabilità di alta sildenafil dosi come terapia di salvataggio per i pazienti refrattari alla dose massima raccomandata di sildenafil. Cinquanta quattro pazienti sono stati valutati appieno con insufficienza erettile cronica (ED) che in precedenza non era riuscito a rispondere a un processo casa di sildenafil (100 mg), con erezioni adatto per un rapporto sessuale sono stati studiati. Ogni uomo è stato trattato a casa con sildenafil a dosi crescenti fino a 200 mg fino a quando si sono verificati sia risposta massima o effetti collaterali intollerabili. la funzione erettile è stata quantificata utilizzando la funzionalità erettile del International Index of Erectile Function (IIEF) prima del trattamento, con sildenafil 100 mg e con la dose massima di sildenafil e una domanda di efficacia globale dopo 4 settimane di trattamento. L'età media del gruppo di studio era 59,6 ± 11,2 a. 13/54 (24%) avevano ED arteriogenic, 16/54 (30%) avevano mista ED vascolare, 9/54 (17%) ha avuto cavernosa disfunzione veno-occlusiva, 11/54 (20%) hanno avuto dopo prostatectomia radicale retropubica ED e 5/54 (9%) avevano eD psicogena. 13/54 (24,1%) hanno risposto al sildenafil alla dose massima media di 200 mg, 4/13 richiesto 150 mg e 9/13 richiesto 200 mg. 41/54 (76%) non è riuscito a rispondere al sildenafil. Medio domanda IIEF 3 e 4 punteggi erano 1.5 e 1.4 al basale, 2.2 e 1.9 con sildenafil 100 mg, 2.8 e 2.5 con sildenafil 150 mg e 3.0 e 2.9 con sildenafil 200 mg, rispettivamente. Dopo 4 settimane, il trattamento è stato considerato come un miglioramento è del 37%, 46,3% e 68% dei pazienti con sildenafil 100 mg, 150 mg e 200 mg rispettivamente. 34/54 (63%) hanno riportato effetti avversi con la massima dose di sildenafil mal di testa composto (19), rossore al viso (32), dispepsia (14), congestione nasale (11), vertigini (5) e disturbi visivi (5). 4/13 (31%) responder rifiutato di continuare il trattamento a causa di effetti avversi. In conclusione, il sildenafil a dosi fino a 200 mg è una terapia di salvataggio efficace per il 24,1% di sildenafil precedente non-responder, ma è limitato da una significativamente più alta incidenza di effetti avversi e un tasso di interruzione del trattamento il 31%. International Journal of Impotence Research (2002) 14, 533-538. doi: 10.1038 / sj. ijir.3900936 La disfunzione erettile (DE) è l'incapacità di raggiungere e mantenere l'erezione di rigidità sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente. 1 studi epidemiologici basati Community suggeriscono che la disfunzione sessuale, in particolare disfunzione erettile, è una malattia comune nei pazienti ed è associato ad una ridotta qualità della vita. 2, 3, 4, 5 Sildenafil citrato (Viagra TM. Pfizer, Regno Unito), un potente, competitiva della fosfodiesterasi di tipo 5 isoenzima (PDE-5) inibitore, è il primo farmaco orale per dimostrare l'efficacia significativa ed affidabile nella maggior parte dei pazienti con disfunzione erettile. 6 Dopo l'attivazione della ossido / cGMP nitrico da eccitazione sessuale, l'inibizione della PDE-5 isoenzimi dai risultati sildenafil in un aumento dei livelli di cGMP corporali e l'erezione del pene aumentata. 7 Sildenafil appare efficace nel ripristinare la funzione erettile e migliorare i tassi di successo rapporto sessuale in una vasta gamma di pazienti, compresi quelli con ipertensione, diabete, lesioni del midollo spinale, altre condizioni mediche concomitanti, e in quei pazienti che assumono una vasta gamma di farmaci concomitanti. La sua efficacia sembra correlata alla estensione e la gravità della DE, con significativamente ridotta efficacia dimostrata in pazienti con grave disfunzione erettile vascolare, ED diabetico e prostatectomia radicale posta ED. 6, 8, 9, 11 Jarow et al ha riportato un tasso di sildenafil di risposta del 65%, significativo miglioramento della qualità di vita e una incidenza del 35% di effetti avversi. 9 Virag ha riportato risultati simili con un tasso di risposta del 60% e un'incidenza 26,75% di effetti avversi. 10 McMahon et al ha riportato un tasso di risposta simile del 67,5%, ma una maggiore incidenza di effetti avversi del 53,6%. 11 Questi autori riportano un tasso di efficacia simile, ma una maggiore incidenza di effetti collaterali rispetto a quello riportato dal Gruppo di Studio Sildenafil. 6 La dose massima di sildenafil consigliato dal produttore è di 100 mg. Uno studio è stato progettato per rivedere in modo prospettico un gruppo di pazienti con disfunzione erettile cronica, non risponde al sildenafil 100 mg, che sono stati trattati in un ambiente domestico con dosi di sildenafil in eccesso rispetto alla dose massima raccomandata (150 mg e 200 mg). l'efficacia del trattamento, la sicurezza e la tolleranza è stata valutata utilizzando interviste medico seriali e il sé del paziente somministrato IIEF questionario. Materiali e metodi Cinquanta quattro pazienti sono stati valutati appieno con DE cronica che avevano fallito in precedenza per rispondere a una prova di casa di sildenafil (100 mg), con erezioni adatto per un rapporto sessuale sono stati studiati. Tutti i pazienti avevano ricevuto concentrati educazione utilizzo di sildenafil e sono stati ri-titolato per confermare il loro status non-responder. Il numero medio di sildenafil usa prima dell'iscrizione in questo studio è stato 7 compresse (range 5-16). Tutti i pazienti erano stati precedentemente valutati utilizzando un protocollo standardizzato e l'eziologia della loro ED determinato. Questo protocollo comprendeva una anamnesi ed esame obiettivo, la determinazione dei lipidi a digiuno, di glucosio e di testosterone libero, vibratoria del pene biothesiometry e il colore del pene duplex Doppler (CDU) prima e dopo intracavernosa sfida farmaci vasoattivi (20 mg alprostadil). RigiScan notturna test tumescenza peniena, l'infusione Cavernosometry dinamico e cavernosografia (DICC) e phallopharmacoangiography sono state eseguite in cui clinicamente indicato. I pazienti con malattia instabile coronarica, basso insufficienza cardiaca congestizia di uscita, l'ipertensione trattata con tre o più farmaci, attualmente prescritti farmaci nitrati organici o con qualsiasi altra controindicazione al rapporto sessuale rinnovata o sildenafil sono stati esclusi dallo studio. Ogni uomo è stato trattato a casa con dosi crescenti di citrato di sildenafil (100 mg, 150 mg e 200 mg) 1 ora prima dell'attività sessuale programmate fino verificati sia risposta massima o effetti collaterali intollerabili. L'end point primario di efficacia era la risposta alle domande 3 e 4 del dominio funzione erettile della International Index of Erectile Function (IIEF) dopo un processo di ciascuna dose di sildenafil. L'end point secondario di efficacia era la risposta alla domanda valutazione globale 'ha questo trattamento ha migliorato la tua erezione?' dopo 4 settimane di trattamento. I risultati sono stati analizzati utilizzando l'analisi statistica di serie comprese le statistiche descrittive e t-test di Student. Cinquanta quattro pazienti con disfunzione erettile cronica e un'età media di 59,6 ± 11,2 y sono stati arruolati nel gruppo di studio. L'eziologia della disfunzione erettile era psicogena in 5 pazienti (9%), arteriogenic in 13 pazienti (24%), dei corpi cavernosi veno-occlusiva erettile (CVOD) in 9 pazienti (17%), ciclo combinato, in 16 pazienti (30%) e posta radicale retropubic ED prostatectomia in 11 pazienti (20%). La durata media di disfunzione erettile era 16,6 mesi (range 4-32). Ventiquattro pazienti avevano diabete mellito, 27 aveva ipertensione, 26 aveva dislipidemia e 20 fumato sigarette. Due o più fattori di rischio vascolare erano presenti in 46 pazienti (Tabella 1). Erezioni di sufficiente rigidità e durata per un rapporto sessuale soddisfacente si sono verificati in 13 pazienti (24,1%) ad una dose massima media di 200 mg. Quattro pazienti (7,4%) hanno richiesto 150 mg e composti 2 pazienti con disfunzione erettile psicogena e 2 pazienti con disfunzione erettile arteriogenic. I restanti 9 pazienti (16,7%) hanno richiesto 200 mg e composti 2 pazienti con disfunzione erettile psicogena, 3 pazienti con disfunzione erettile arteriogenic, 2 pazienti con cavernosa disfunzione veno-occlusiva e 2 pazienti con prostatectomia radicale posta ED. Nove dei 13 pazienti (69%) che hanno risposto hanno scelto di continuare la terapia con sildenafil. Nel complesso, alta sildenafil dosaggio è efficace nel 4 su 5 pazienti (80%) con disfunzione erettile psicogena e 9 su 49 pazienti (18,4%) con disfunzione erettile organica (Tabella 2). Dei 11 pazienti con posta prostatectomia radicale ED, 2 pazienti avevano subito un nervo bilaterale sparing prostatectomia radicale retro-pubica (NSRRP) e uno aveva subito una procedura unilaterale e le procedure risparmiatori non nervose resto. L'intervallo medio tra la chirurgia e il trattamento è stato di 5.2 mesi. Alta sildenafil dosaggio è efficace nel 1 uomo trattato con NSRRP bilaterale e in 1 uomo trattato con un NSRRP unilaterale. Media le risposte alle domande 3 e 4 del dominio funzione erettile IIEF, l'end point primario, erano 1.5 e 1.4 al basale, 2.2 e 1.9 con sildenafil 100 mg, 2.8 e 2.5 con sildenafil 150 mg e 3.0 e 2.9 con sildenafil 200 mg. Il punteggio medio per Q3 e Q4 per il sildenafil è stato statisticamente superiore al basale, in generale, in tutti i gruppi eziologici e a tutti i dosaggi (p & lt; 0,001). Il punteggio medio complessivo per Q3 e Q4 per il sildenafil 200 mg era statisticamente superiore al sildenafil 100 mg (P & lt; 0,05), ma non al sildenafil 150 mg. Il punteggio medio per Q3 e Q4 per il sildenafil 200 mg era statisticamente superiore al sildenafil 100 mg (P & lt; 0,05) per tutti i gruppi eziologici ad eccezione posta prostatectomia radicale ED (figure 1 e 2). La valutazione globale da parte dei pazienti se il trattamento migliorato la loro erezioni, l'end point secondario, è stata risolta in senso affermativo alla settimana 4 del 37% sul 100 mg, 46,3% su 150 mg e del 68% su 200 mg (Figura 3). L'incidenza di risposte affermative è stato statisticamente superiore al sildenafil 200 mg rispetto a 100 mg (P & lt; 0,05). Trentaquattro pazienti (63%) hanno riportato effetti avversi con sildenafil dose massima. Otto di questi 34 pazienti (23,5%) ha riferito 1 effetto negativo, 14 pazienti (41,2%) hanno riportato 2, 25 pazienti (29,4%) hanno riportato 3 e 2 pazienti (5,9%) hanno riportato 4 o più effetti collaterali. rossore al viso è stato segnalato da 32 pazienti (60%), mal di testa da 19 pazienti (35%), congestione nasale da 11 pazienti (20%), dispepsia da 14 pazienti (26%), disturbi visivi da 5 pazienti (5%) e vertigini da 5 pazienti (9%). Disturbi visivi costituiti sensibilità alla luce transitoria (2), blu verde aura visiva (2) e la visione offuscata (1). Il priapismo non è stata riportata. Nessun effetto negativo cardiovascolari sono stati segnalati entro 24 ore dall'assunzione sildenafil. Un paziente ha subito un infarto miocardico acuto sub-endocardica 5 giorni dopo l'ultimo utilizzo di sildenafil. Una successiva coronarografia ha dimostrato sola nave malattia coronarica che coinvolge il principale coronaria sinistra. Due pazienti hanno correlato esercizio angina pectoris. Né angina esperienza durante l'attività sessuale e l'intervallo di tempo tra l'ultimo uso di sildenafil e insorgenza di angina pectoris è stato di 4 e 9 giorni, rispettivamente. Entrambi avevano depressione del segmento ST durante l'esercizio di stress test suggestivo di malattia coronarica. Nessuno di questi 3 pazienti avevano una precedente storia di malattia coronarica, ma tutti avevano significativi molteplici fattori di rischio vascolare. La gravità degli effetti avversi sono stati valutati come lieve 51,2%, moderata nel 31,4% e grave nel 17,4% dei pazienti (Tabella 3). responder Sildenafil riportato una incidenza e la gravità degli effetti avversi (61,5%) a non-responder (63,4%) simile. Quattro (31,0%) dei responder sildenafil non erano disposti a continuare il trattamento con sildenafil a causa di effetti avversi intollerabili che comprendeva dispepsia (3), rossore al viso (4), mal di testa (3) e vertigini (1). Tre di questi 4 pazienti scelsero ulteriore trattamento con iniezione intracavernosa (ICI) e uno impiantazione sottoposto di una protesi peniena gonfiabile. Il riconoscimento che il flusso di sangue nei corpi cavernosi è regolata dal tono della muscolatura liscia vascolare e che questo tono può essere farmacologicamente alterato con una varietà di agenti è considerato uno dei più significativi progressi nel trattamento della disfunzione erettile. La terapia iniziale per la DE dovrebbe idealmente essere determinata da eziologia, ma anche la prova basata, a seconda di fattori quali l'efficacia del trattamento, effetti avversi, il paziente e l'accettazione socio, effetto psicologico, reversibilità e costi. Il trattamento ideale per la disfunzione erettile deve essere semplice da prendere, non invasivo, non doloroso, hanno un alto tasso di successo e causare alcuni effetti collaterali minori. 12 delle opzioni di trattamento attualmente disponibili, il sildenafil soddisfa più da vicino questi criteri. La maggior parte dei malati ED attualmente scegliere la terapia orale come trattamento di prima linea e sono prescritti sildenafil, l'unico inibitore della PDE5 attualmente disponibili. La risposta al sildenafil è ridotta nei ED cronica causata da una grave disfunzione erettile vascolare o prostatectomia radicale posta ED. Steers et al ha riportato che solo il 55 e il 59% dei pazienti con grave disfunzione erettile ha ottenuto un punteggio di risposta di 4 o 5 alle domande 3 e 4, rispettivamente, del magazzino IIEF dominio funzione erettile se trattati con sildenafil 100 mg. di migliorare l'erezione sono stati segnalati da solo il 57% dei pazienti con diabete mellito trattati con sildenafil in uno studio di dose flessibile di 3 mesi. 13 McMahon et al hanno riportato che il sildenafil è meno efficace nei pazienti con CVOD rispetto a pazienti con disfunzione erettile arteriogenic. Hanno dimostrato una relazione inversa tra la gravità della CVOD come determinato dal parametro DICC, il flusso da mantenere (FTM), e la risposta al sildenafil, come giudicato da punteggi paziente per IIEF domande dominio funzione erettile 3 e 4. Hanno concluso che solo i pazienti con CVOD mite e un FTM £ 30 ml / min sono in grado di rispondere al sildenafil o combinato con sildenafil / ICI. 14 Ciò è contrario a quello riportato da Shabsigh che ha suggerito che il sildenafil è efficace nel migliorare la funzione erettile nei pazienti con disfunzione erettile indipendentemente l'eziologia di un placebo studio randomizzato controllato di 329 pazienti consecutivi. 15 Shabsigh ha riferito che, anche se le risposte alle domande 3 o 4 del IIEF nei pazienti trattati con sildenafil erano superiori al placebo, le risposte non differivano nei pazienti con disfunzione erettile organica, psicogena o mista. La maggior parte del 30 - 35% di chi soffre di disfunzione erettile che non riescono a rispondere alla dose massima raccomandata di sildenafil (100 mg), ha scelto la terapia ICI come terapia di seconda linea. Shabsigh et al ha riferito che la terapia alprostadil può essere utilizzato in modo efficace e sicuro nei pazienti che non riescono terapia iniziale con sildenafil. In 67 pazienti che non hanno risposto in modo soddisfacente al sildenafil, alprostadil ICI ha determinato un miglioramento significativo nelle questioni 3 e 4 del dominio IIEF funzione di inventario erettile nel 60 (89,6%) e 57 (85,1%) pazienti, rispettivamente. 16 sildenafil combinata e la terapia ICI è stato in precedenza segnalato come terapia di salvataggio efficace per i non-responder sildenafil. Venti nove dei 61 pazienti (47,5%) che non hanno risposto al sildenafil in monoterapia, ha risposto alla terapia combinata con sildenafil (100 mg) e Trimix ICI con un'erezione idonea per un rapporto sessuale. 14 Chiaramente ICI, nonostante manca il fascino evidente di un farmaco orale, rimane uno dei principali elementi della armamentario trattamento ED. Questo gruppo di studio composto da una popolazione non selezionata eterogeneo di chi soffre di disfunzione erettile cronica e ha incluso pazienti con disfunzione erettile psicogena ed ED organica di un'eziologia prevalentemente vascolare. Questo studio dimostra che la somministrazione di sildenafil a dosi di 150 - 200 risultati mg di rigidità sufficiente per raggiungere intromissione vaginale e completare il rapporto sessuale soddisfacente nel 24,1% di chi soffre di disfunzione erettile che in precedenza aveva fallito una prova di Sildenafil 100 mg. Ciò è contrario al costruttore sponsorizzato studi pre-marketing, in cui la risposta erettile a una dose di 200 mg non è stato derivabile da 100 mg. 17 In questo studio, la risposta al sildenafil era indipendente dall'età del paziente e la durata della disfunzione erettile, ma era fortemente dipendente dalla eziologia della disfunzione erettile. Rigidità sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente è stato segnalato dal 80% dei pazienti con disfunzione erettile psicogena, ma solo il 18,4% dei pazienti con disfunzione erettile organica. Come è stato segnalato in precedenza, i pazienti con CVOD appaiono meno probabilità di rispondere al sildenafil come è il caso con il trattamento ICI. I pazienti con CVOD, sia come CVOD puro o come ciclo combinato,, avevano avuto risposte significativamente più bassi al sildenafil 200 mg rispetto ai pazienti con disfunzione erettile arteriogenic (P & lt; 0,05). Chiaramente, i nostri concetti circa l'eziologia e il meccanismo di CVOD possono avere bisogno di revisione. CVOD è probabilmente una condizione multi-eziologico che coinvolge non solo miopatia cavernoso degenerativa, l'incompetenza della tunica albuginea o shunt corporo-spongiosal ma eventualmente anche disturbi di innervazione del pene o di rilascio dei neurotrasmettitori, il fallimento della sintesi dei prostanoidi o trasduzione del segnale tramite giunzioni, disfunzioni del enzimi nitrico sintasi ossido, ciclasi adenilciclasi o guanilato o malfunzionamento dei canali del potassio. Se questo è in realtà corretto, sembra ragionevole supporre che le diverse eziologie di CVOD possono rispondere a diversi trattamenti, che i trattamenti di combinazione possono avere un ruolo e che il nostro futuro la gestione dei pazienti con disfunzione erettile possono ri-concentrarsi su un approccio basato diagnosi eziologica prove al fine di identificare il trattamento specifico eziologia più razionale (s). Una mancata risposta al sildenafil era comune nei pazienti con posta RRP ED per il cancro alla prostata. Questo parallelo l'esperienza del Gruppo Sildenafil studio che ha riportato che solo il 43% dei pazienti che avevano avuto RRP risposto al sildenafil e ha suggerito un danno chirurgico ai nervi cavernosi, con conseguente incapacità di attivare il percorso NO-cGMP come il probabile meccanismo. 6 Il nostro gruppo di studio è stato non selezionato, relativamente piccolo e composto da una maggioranza di pazienti che avevano subito le procedure risparmiatori non nervose. miglioramento dei risultati ci si aspetterebbe a seguito di una procedura di nerve sparing. Lowentritt et al hanno riportato un miglioramento delle erezioni nel 53% e la capacità per un rapporto sessuale è migliorata nel 40% dei pazienti trattati con sildenafil dopo nerve sparing RRP che era dipendente da età del paziente, stadio patologico e grado di nerve sparing tecnica chirurgica. 18 Hong et al hanno suggerito che la risposta al sildenafil dipendeva l'intervallo tra nerve sparing RRP e ha riferito che la soddisfazione per il trattamento hanno raggiunto un picco a 60% 18 - 24 mesi dopo l'intervento. 19 Gli effetti avversi sono stati riportati più frequentemente dai partecipanti a questo studio che dai partecipanti alle precedenti studi, anche se il profilo di effetti avversi è stato simile gravità. 6, 8, 9, 20 Mal di testa, rossore al viso, congestione nasale e dispepsia sono rimasti gli effetti avversi più comuni. La più alta incidenza di effetti avversi riportati in questo studio si riferisce chiaramente alla dose più alta di sildenafil utilizzato. Gli effetti avversi riflettono l'azione farmacologica di sildenafil come un inibitore PDE-5 e un debole inibitore PDE-6. Di particolare interesse è il fatto che il 31% di responder sildenafil non erano disposti a continuare il trattamento con sildenafil a causa di effetti collaterali intollerabili. Questo contrasta notevolmente a quello riportato in precedenza (2,6% e il 9%). 6, 11 Questo è, tuttavia, inferiore al tasso di abbandono alprostadil ICI riferito del 37%. 21 In quanto tale, il ruolo della terapia di salvataggio ad alto dosaggio è limitata dalla paziente accettazione di una maggiore incidenza di effetti avversi. Questo studio riporta una mancanza di importanti effetti avversi cardiovascolari associati con l'assunzione di alte dosi di sildenafil confermando l'eccellente profilo di sicurezza precedentemente riportato di sildenafil. Un aumento del rischio di sviluppare la malattia coronarica e infarto del miocardio in pazienti che soffrono ED è anche dimostrato. L'associazione tra malattia aterosclerotica coronarica (CAD) e ED è stata riportata da diversi ricercatori. Questo non è sorprendente in quanto la maggior parte dei pazienti con disfunzione erettile hanno ED vascolare dovuta ad aterosclerosi dell'asse hypogastrico-cavernoso. Inoltre, entrambe le entità cliniche condividono gli stessi fattori di rischio, tra cui il fumo di sigaretta, ipertensione, iperlipidemia e diabete mellito. L'incidenza di infarto miocardico acuto e la morte cardiaca in questo studio superiore a quello riportato nella comunità in generale. 22 Diversi autori hanno suggerito una maggiore incidenza di ischemia miocardica silente nei pazienti con disfunzione erettile vascolare sulla comunità in generale e identificato ED vascolare come un possibile fattore di rischio indipendente per la malattia coronarica. 23, 24, 25, 26 Matsuzawa et al ha riferito che 5 su 20 pazienti con disfunzione erettile e nessuna precedente storia di malattia coronarica, avevano esercizio elettrocardiogramma cambia suggestivo di malattia coronarica silente. 24 Allo stesso modo, Kawanishi et al hanno riportato una incidenza del 20,7% di elettrocardiogrammi sollecitazioni anomale in 58 pazienti con disfunzione erettile e senza storia di malattia coronarica. Hanno riferito i risultati elettrocardiogramma sollecitazioni anomale nel 54,8% dei pazienti con evidenza CDU pene di disfunzione erettile vascolare rispetto a solo il 3,7% dei pazienti con normale del pene CDU. 25 Purtroppo i risultati di angiografia coronarica non sono stati segnalati in entrambi gli studi così l'alta incidenza dei risultati dello stress elettrocardiogramma anomali segnalati quasi certamente sovrastima la reale incidenza di ischemia miocardica silente. I medici devono prendere in considerazione lo stato cardiovascolare di "a rischio" i pazienti con disfunzione erettile vascolare e significativi fattori di rischio vascolare prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile tra cui il sildenafil. Sildenafil linee guida di prescrizione proposti dalla ACC / AHA devono essere seguite e 'a rischio' i pazienti possono richiedere una valutazione cardiologica con elettrocardiogramma esercizio fisico, stress ecocardiografia o Persantin test di stress tallio. 27 Sildenafil è un trattamento efficace per la disfunzione erettile in un ampio spaccato di eziologie. Come il primo trattamento orale efficace per la disfunzione erettile, il sildenafil rivolge chiaramente a quei pazienti che cercano il trattamento iniziale. Questo studio dimostra che il 24,1% di chi soffre di disfunzione erettile che non riescono a rispondere al sildenafil alla dose massima consigliata dal produttore risponderà ad una dose più alta del farmaco. La loro risposta è, tuttavia, limitato da un significativamente più alta incidenza di effetti avversi. Questi effetti collaterali, pur essendo prevalentemente mite, sono associati con un tasso di interruzione del trattamento il 31%.
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